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*仅供医学专科东谈主士阅读参考沙巴龙虎斗

肝硬化是慢性肝病的最后阶段，慢加急性肝忙活（ACLF）是肝硬化的急性失代偿期，与肝外器官功能忙活有关，短期示寂率极高，是肝硬化入院患者的主要疾病包袱。在失代偿性肝硬化患者中，ACLF的患病率为35%，90天示寂率高达58%[1]。感染是ACLF最常见的触发要素，1/3的ACLF患者确诊时存在感染，在其余ACLF患者中，49%可在4周内进展为严重脓毒症/脓毒性休克[1,2]。在2023年10月21-25日意大利米兰举行的36届欧洲危重病医学年会（ESICM）上，来自意大利的Massimo Girardis教授以“Sepsis in end-stage liver dysfunction”为题对最后期肝功能辞让统一脓毒症患者的科罚进行了先容。

讲者建议最后期肝功能辞让统一脓毒症患者在会诊科罚方面具有以下几个特色：

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1）由于慢性高炎症气象和既存的器官功能辞让，在肝硬化患者中会诊脓毒症颇有挑战；

2）包括真菌和病毒感染在内的契机性感染风险增高使得训诫诊治的弃取更为复杂；

3）此类患者需要愈加特异的脓毒症诊治以守旧器官功能和免疫反映。

液体复苏是脓毒症患者驱动血流能源学科罚的基础，细则合适的液体补充量以复原器官灌输，并在合适的时机入手液体减量，以幸免液体超负荷对患者预后的不利影响，关于改善患者的预后至关进攻。晚期肝硬化的特征包括内脏血管延迟、门静脉压力和容量的加多，同期跟随相对的轮回低血容量气象。此外，这些变化往往跟随高能源气象、胶体浸透压裁汰（至少部分由白卵白浓度低导致）、水钠潴留的激活、系统性炎症气象以及最晚期阶段的肾血管消弱伴肾小球滤过率裁汰。这种血流能源学布景使得急性重叠病症（如脓毒症）的科罚变得愈加复杂，尤其是在伴有ACLF的患者中，这些患者存在着与组织灌输受损有关的动脉压显贵裁汰[3]。

畴昔的筹议标明，关于肝硬化统一脓毒性休克患者，按照调停脓毒症通顺（SSC）指南保举的一系列循证干涉标准并不可改善其生计率。一项前瞻性不雅察性部队筹议[4]纳入38例肝硬化统一脓毒性休克患者，测量每位患者对SSC指南保举的4项复苏标准（6h bundle）和3项科罚（24h bundle）干涉标准的敬佩性以及30天示寂率。后果深刻，6h、24h和扫数集束化科罚的敬佩性离别为50%、52%和39%，敬佩扫数集束化科罚的患者入院时特征（除中心静脉血氧填塞度除外）及30天示寂率与未敬佩患者相同（86.6% vs 78.2%）。（图1）

图1. 是否敬佩扫数集束化科罚（左）、6h bundle（中）、24h bundle（右）的患者生计概率分析（实线：敬佩；虚线：不敬佩）

字据SSC指南，晶体液是脓毒性休克患者复苏的首选诊治法子。关于需要多数晶体液的患者，相称是统一低白卵白血症的患者，保举伙同使用东谈主血白卵白[3,5]。既往筹议深刻，白卵白在晚期肝硬化患者中不仅浓度裁汰，其结构和功能也发生窜改。更高比例的白卵白被氧化，裁汰了其与细菌家具和活性氧结合的智商，并加重了系统性炎症介质（IL-1α、IL-6和TNF-α）的产生[3,6]。多项筹议标明，除了扩容效应外，肝硬化患者输注白卵白可能对死心系统性炎症和改善轮回气象（包括肾脏灌输）有益[3]。

Girardis教授展示的一项单中心灵通标签历练（FRISC）[7]招募了308名肝硬化统一脓毒症指点低血压患者，并将他们按1:1的比例随即分为5%东谈主血白卵白组和0.9%生理盐水组。主要止境是3小时低血压逆转[平均动脉压（MAP）≥65 mmHg]，次要止境包括对心率、动脉乳酸和尿量的一系列影响。后果深刻，东谈主血白卵白组1小时（25.3% vs 11.7%，P=0.03）和3小时（11.7% vs 3.2%，P=0.008）的低血压逆转率及1周时的患者生计率（43.5% vs 38.3%，P=0.03）均显贵高于生理盐水组（图2），心率和高乳酸气象也合手续显贵改善（P<0.001）。请示与生理盐水比较，5%东谈主血白卵白对逆转肝硬化统一脓毒症患者的低血压气象安全有用，并可改善其全身血流能源学、组织灌输和院内短期生计等临床参数。

图2. 两组患者的生计分析对比

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Girardis教授展示的另一项灵通标签随即对照筹议（ALPS）[8]纳入100名肝硬化重症患者，按1:1的比例随即分拨采纳20%东谈主血白卵白或复方电解质打针液进行液体复苏，主要止境为3小时MAP高于65mmHg。意向诊治分析深刻，东谈主血白卵白组达到主要止境比例显贵更高（62% vs 22%，P<0.001），且动脉乳酸水平下跌更快（P=0.03）（图3），透析需求（48% vs 62%，P=0.16）和至入手透析的时间（68.13h±47.79 vs 99.7h±63.4，P=0.06）也有下跌和延长的趋势。

图3. 两组患者动脉乳酸、MAP窜改对比

除了在复苏本事守护血管内胶体浸透压之外，东谈主血白卵白的抗炎、免疫挪动、守护血管壁圆善性、药物转运和一氧化氮铲除性格等积极作用也可能导致更故意的后果。最新发表的一项转头性分析纳入重症医学数据库（MIMIC-IV 2.0）中2265名伴肝硬化的脓毒症患者，选拔旯旮结构Cox模子筹议逐日东谈主血白卵白输注与28天示寂率之间的相关，并明确启动东谈主血白卵白诊治的恰当症。后果深刻，48.3%的患者至少采纳过一次东谈主血白卵白诊治，逐日输注东谈主血白卵白与28天示寂风险裁汰有关[HR：0.76（0.61-0.94)]；当血白净卵白浓度在2.5-3.0g/dL之间、血清乳酸浓度≥2mmol/L、MAP<60mmHg，或血管加压药剂量在0.2-0.3mcg/kg/min）（去甲肾上腺素当量，NEE）时，患者从东谈主血白卵白输注中获益最大（图4）[9]。

图4. 东谈主血白卵白输注与28天示寂率有关性的亚部队分析

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行家述评

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重庆医科大学附属第一病院周发春教授

肝硬化时肝脏对扩血管物资的铲除智商裁汰，门体分流的存在以及轮回中扩血管物资水平加多，导致全身血管阻力裁汰、有用轮回血容量减少[10]。晚期肝硬化统一脓毒症患者往往进展为液体超负荷、外周水肿、腹水和内脏血容量加多，但有用轮回血容量减少仍然是主要特征，因此需要更多的液体来加多轮回血容量[3]。大会讲者展示的多项筹议后果深刻，东谈主血白卵白不仅不错行动复苏液显贵改善肝硬化伴脓毒症患者的血流能源学，其抗氧化、免疫挪动等生理功能还可改善此类患者的永恒预后。在决定启动东谈主血白卵白输注时，应试虑血白净卵白浓度、血清乳酸水平、MAP和血管活性药物剂量等要素，但是，为了进一步说明这些发现，咱们仍需要进行更多的前瞻性筹议[9]。

行家简介

周发春

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主任医师/教授，博士生导师

重庆医科大学附属第一病院

重症医学科主任；急诊医学教研室主任

中华医学会重症医学分会 常委

各类赛事

中国医师协会重症医学分会 常委

参考文件：

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[1]． Mezzano G, Juanola A, Cardenas A, et al. Global burden of disease: acute-on-chronic liver failure, a systematic review and meta-analysis. Gut. 2022 Jan;71(1):148-155.

[2]． Fernández J, Acevedo J, Wiest R, et al. Bacterial and fungal infections in acute-on-chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis. Gut. 2018 Oct;67(10):1870-1880.

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[3]． Durand F, Kellum JA, Nadim MK. Fluid resuscitation in patients with cirrhosis and sepsis: A multidisciplinary perspective. J Hepatol. 2023 Jul;79(1):240-246.

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[4]． Rinaldi L, Ferrari E, Marietta M, et al. Effectiveness of sepsis bundle application in cirrhotic patients with septic shock: a single-center experience. J Crit Care. 2013 Apr;28(2):152-7.

[5]． Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

[6]． Alcaraz-Quiles J, Casulleras M, Oettl K, et al. Oxidized Albumin Triggers a Cytokine Storm in Leukocytes Through P38 Mitogen-Activated Protein Kinase: Role in Systemic Inflammation in Decompensated Cirrhosis. Hepatology. 2018 Nov;68(5):1937-1952.

[7]． Philips CA, Maiwall R, Sharma MK, et al. Comparison of 5% human albumin and normal saline for fluid resuscitation in sepsis induced hypotension among patients with cirrhosis (FRISC study): a randomized controlled trial. Hepatol Int. 2021 Aug;15(4):983-994.

[8]． Maiwall R, Kumar A, Pasupuleti SSR, et al. A randomized-controlled trial comparing 20% albumin to plasmalyte in patients with cirrhosis and sepsis-induced hypotension [ALPS trial]. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):670-682.

[9]． Hu W, Chen H, Ma C, et al. Identification of indications for albumin administration in septic patients with liver cirrhosis. Crit Care. 2023 Jul 28;27(1):300.

[10]． 中华医学会消化病学分会. 中国肝硬化临床诊治共鸣想法. 中华消化杂志, 2023, 43(4): 227-247.

VV-MEDMAT-96731获批时间：2023年12月仅供医疗卫生专科东谈主士参考

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